Fragmentos

Malestar en la medicina actual.

Una observación atenta de lo que acontece en la medicina de nuestros días nos revela un panorama con muchos claroscuros. El progreso alcanzado en estas últimas décadas es vertiginoso, fruto del desarrollo tecnológico y de la investigación científica, básica y aplicada. Paralelo a este desarrollo de la “tecnociencia” que ha permitido avanzar en el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y la rehabilitación, se advierte un creciente malestar en la población, sobre todo en los pacientes, a los que ahora también se los llama usuarios o clientes. Pero el malestar también involucra a los médicos e incluso a los estudiantes de medicina. Es decir, la disconformidad comprende por un lado a los enfermos debido a la asistencia médica que reciben y, por otro tanto a los médicos por el sistema laboral indigno como a los futuros médicos por la formación. Además, recordemos que después de la Segunda Guerra Mundial comenzó a hablarse de la deshumanización de la medicina, tema íntimamente ligado a la forma o manera en que el médico se relaciona con su paciente.

En las últimas décadas se ha producido una modificación sustancial en la relación médico-enfermo, porque hemos pasado del “modelo hipocrático” basado en el  paternalismo y la beneficencia al “modelo  liberal” de neto corte contractualista y autonomista. Esto ha permitido que ahora el paciente ya no sea considerado por el médico como alguien que no está en condiciones de decidir acerca de su propio bien. El médico, por su parte, hoy debe limitarse a informarle al paciente acerca de su situación de salud o de enfermedad, proponiéndole estudios o terapéuticas que éste puede  aceptar o rechazar, pudiendo hacer uso de una segunda o tercera opinión.

Es curioso, antes los pacientes estaban mucho más contenidos y en consecuencia satisfechos con la tarea de su médico de cabecera, al cual le dispensaban una confianza ilimitada, en ocasiones temeraria. Actualmente la medicina puede solucionar muchos más problemas, ha incrementado de manera insospechada su capacidad resolutiva, y sin embargo la desconfianza se ha impuesto. En efecto, este progreso en la relación medico-enfermo va de la mano con una creciente conflictividad, alimentada por las noticias periodísticas y por ciertos estudios de abogados que andan a la caza de clientes, de allí que en no pocos casos el malestar de paso a la litigiosidad cuyo objetivo es el resarcimiento económico.

La ética y la estética.

De cada acto médico siempre se puede hacer una valoración ética. Desde la antigüedad la Ética esta presente en el hacer o en el dejar de hacer, pero en las tres ultimas décadas del siglo pasado la actividad de nuestra profesión se ha complejizado de manera insospechada, y por eso debemos hacer frente a problemas inéditos, algunos insolubles.

La Ética se constituye en disciplina independiente gracias a Aristóteles, y se la ve como la parte de la Filosofía que mira el valor de la conducta de los hombres. Platón y Aristóteles son las dos constantes del pensamiento occidental, dos sombras en las que siempre caemos, como insistentemente se ha dicho.

En la década del 70 surgió la Bioética, pero tengamos presente que ésta no hace referencia a una novedad intelectual o a una disciplina que nace por generación espontánea,  ya que se funda en la ética filosófica en general, y en la moral médica en particular. La problemática médica de nuestros días avala sobradamente la existencia de la Bioética Médica como disciplina, superando en la práctica a la Ética Médica tradicional cuyo confinamiento estaba dado por la vieja deontología médica y la reglamentación jurídica.

Hoy necesitamos contar con seguridades ante situaciones difíciles, y esto nos conduce a que, frecuentemente, la voluntad de contar con seguridades se imponga sobre la voluntad de alcanzar la verdad. La búsqueda de una medida universalmente válida para el bien o el mal, lo correcto o lo incorrecto, desvela al hombre desde tiempos remotos.

Para que podamos escoger entre diferentes formas de comportamiento social es menester que gocemos de libertad, porque sin ésta no hay capacidad de elección posible, pero la libertad circula unida a la responsabilidad, es decir, de las decisiones que tomemos deberemos dar cuenta (libertad responsable).

La pregunta: ¿qué debería hacer?, no tiene porqué ser forzosamente equivalente a ¿qué debería hacer moralmente?, y esto es así hasta para el que tiene internalizado el concepto de moralidad. Ante la interrogación ¿porqué debo actuar moralmente?, los griegos responden: porque así serás feliz, y los éticistas modernos, siguiendo a Kant, contestan: porque es tu deber. En un caso surge la felicidad, a la cual se tiene acceso por el camino de la virtud, en el otro caso aparece el deber, o sea, el imperativo categórico kantiano.

La ética griega pregunta:¿ qué he de hacer para vivir bien? La ética moderna: ¿qué debo hacer para actuar correctamente? Pero convengamos que vivir bien y actuar correctamente son dos cosas muy diferentes.

Ionesco solía decir que lo único que no toleraba era la fealdad. Kant consideraba la belleza como un símbolo moral. Y Ludwig Wittgenstein pensaba que ética y estética son lo mismo. En realidad la diferencia entre ellas, en la medida en que son lo mismo, es muy sutil. Los médicos a menudo debemos abordar situaciones decididamente antiestéticas, en ocasiones repulsivas, cuando no nauseabundas,  pero ante ellas el deber profesional se nos presenta como un imperativo moral. Por fortuna muchos de los actos médicos son bellos, como ser la llegada al mundo de un bebé. En fin, siempre sostuve que la profesión debe ejercerse con ética y en lo posible con estética.

La moral médica.

La moral de los médicos siempre ha estado en el ojo censor de la gente. Bástenos con reparar que hace 3700 años el Código de Hammurabi  ya hacía expresa mención de la responsabilidad de los médicos y, explicitaba la pena que debían recibir en función del daño que cometiesen en el ejercicio de la profesión y a quien se lo ocasionasen. Claro que, como es habitual que suceda, a lo largo de la historia suele haber  etapas de mayor y menor tensión. Al respecto recuerdo que en 1979, asistí a un evento sobre abogacía, medicina y ética que se desarrollaba en el Colegio Oficial de Médicos de Madrid, donde yo estaba matriculado.  Allí tuve la oportunidad de conocer personalmente y charlar con el Profesor Florencio Escardó, quien había viajado desde Buenos Aires como invitado especial. Luego de prolongados y jugosos  debates, el Doctor Escardó pidió la palabra y manifestó que hacía tres días que oía hablar de la moral de los médicos pero que todavía nadie había hablado de la moral de los pacientes... En efecto, daría la impresión que los pacientes sólo tienen derechos y los médicos sólo deberes. Por otra parte debo confesar que como argentino me sentí muy orgulloso que Escardó en cada una de sus intervenciones acaparase la atención del auditorio y fuese elogiado por los asistentes y los invitados de otros países que allí estaban presentes. ¿Será por aquello de que nadie es profeta en su tierra?

En el último año de la carrera recuerdo haber tenido solo tres clases sobre deontología médica: los honorarios, el ana ana, el aborto. Como si la moral de los médicos pasara exclusivamente por el comportamiento que debemos tener frente a estos temas. Recuerdo que me produjo una íntima decepción, pues,  ya advertía que la problemática era mucho más intrincada y quizás por eso con los años me interesé en el estudio de la ética en general y de la bioética clínica en particular.

En la historia de la moral médica los médicos mantuvieron y mantienen distintos cauces en su relación con la sociedad. ¿Es posible una ética que abarque a la ciencia economía en general y a la economía de la salud en particular? Para Weber la modernidad ha privilegiado la racionalidad económica como paradigma de racionalidad, mientras que  las decisiones éticas han quedado relegadas al ámbito de la conciencia.

La medicina contemporánea está regida por la ciencia (básica y aplicada) y la tecnología,  pero también por la economía y la política, disciplinas que día a día ejercen mayor poder regulatorio y decisorio sobre los actos médicos (tanto desde el Estado como desde ámbitos empresariales privados). Sin embargo, es necesario que se comprenda que la tecnología y la economía médicas son herramientas al servicio del hombre, por lo tanto no podemos aceptar que se conviertan en fines.

La responsabilidad del médico es una responsabilidad especial y pública. Pero en los días que corren los médicos estamos más preocupados por los aspectos legales debido a las consecuencias materiales, psicológicas, sociales y laborales que pueden ocasionar ciertos errores o prácticas defectuosas (medicina defensiva).

En ética se habla del imperativo categórico, y a Kant se le debe este principio absoluto que da razón suficiente a la moralidad. Es un principio de carácter autónomo, absoluto y previo a la “voluntad empírica” de los hombres (esto es lo que el pensamiento liberal ha entendido por autonomía). Si dicho principio dependiera de la “voluntad empírica” se convertiría de hecho  en un “imperativo hipotético”, pero al depender de la “voluntad pura” tiene carácter “categórico”. Como sostiene mi talentoso amigo Diego Gracia Guillén, catedrático de la Universidad Complutense de Madrid, se trata de un principio superior al de autonomía, que funda “obligaciones absolutas o de justicia”, no “obligaciones relativas o de beneficencia”.