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METODOLOGIA DE ANÁLISE ÉTICA DE CASOS CLÍNICOS
Prof. José Roque Junges *

A ética médica deixou de ser pura deontologia profissional e assume progressivamente a perspectiva da ética clínica, isto é, análise ética de casos clínicos. A bioética teve um papel fundamental nessa transformação, porque ampliou o horizonte de compreensão dos problemas éticos, criando um instrumental teórico mais apropriado para enfrentar os desafios éticos do exercício da medicina. A bioética tornou-se conhecida, estendendo a sua influência mediante os célebres princípios da autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça, conhecidos como seu núcleo central. A aplicação desses princípios na solução de casos foi a grande contribuição da bioética para a ética médica. Hoje os princípios já são adquiridos, configurando-se em paradigma ético, conhecido como paradigma principialista.
Os princípios estão relacionados com obrigações expressas em normas de ação, dependentes de certa compreensão teórica deontológica, originando juízos particulares que são o verdadeiro objetivo dos princípios. Trata-se de discurso ético baseado na linguagem de obrigações e deveres referidos a direitos correspondentes. Por exemplo, o princípio da autonomia diz respeito ao dever do profissional de dar toda a informação necessária e o direito do paciente de receber uma informação clara adaptada à sua compreensão, decidindo sobre sua situação. O princípio configura-se na norma jurídica do consentimento informado. O referencial teórico de compreensão da autonomia é a filosofia de Kant.
O sucesso dos princípios na solução de casos os transformou numa “mantra”, bastando aplicá-los para que apareça a solução. Alguns críticos do paradigma falam de uma tirania dos princípios, porque o principialismo dá pouca importância à singularidade do caso e insuficiente atenção às circunstâncias concretas, tendo como único critério e ponto de partida, o princípio, concebido na sua universalidade abstrata aplicada ao caso particular. O que foi criticado é a aplicação mecânica de princípios universais aos casos singulares no raciocínio dedutivo. Essa crítica foi tão pertinente que foi incluída nas edições posteriores da obra clássica do principialismo: Principles of Biomedicai Ethics.
A pura aplicação foi substituída pelo conceito de balanceamento, quando dois princípios conflitam em situações concretas, necessitando uma ponderação que remete às circunstâncias concretas. É o que acontece, quando exigências da autonomia e da beneficência entram em conflito. De um modo especial a aplicação foi completada pelo conceito de especificação que é a tentativa de dar conteúdo aos princípios, especificando o seu significado, objetivo e alcance pela singularidade da situação. Nesse caso se enquadra a necessidade de especificar as implicações da beneficência ou da não-maleficência para uma determinada situação clínica.
Portanto, não basta uma aplicação mecânica dos princípios, impõe-se antes um levantamento dos elementos particulares que especificam o sentido e o alcance do princípio para a singularidade do caso a ser analisado. Esses elementos configuradores do caso podem ser clínicos e éticos. Depois do levantamento desses dados, o princípio emerge em sua luz, iluminando a solução e a correspondente norma tem uma aplicação ponderada para chegar à decisão.
1. Levantamento dos dados clínicos de um caso.
Antes de mais nada é preciso configurar clinicamente o caso. Apontar os elementos clínicos que têm implicações éticas. Esses elementos são quatro: indicações médicas, preferências do paciente, qualidade de vida e contexto sociocultural. Eles ajudam a não reduzir a relação médico-paciente a ato puramente profissional e cientificamente objetivo, porque apontam para as preferências do paciente e o seu contexto sociocultural. Por outro lado, também não colocam o médico a serviço dos desejos do paciente, porque os confronta com os critérios objetivos da indicação médica e da qualidade de vida.
a) Indicações médicas: Compreende o diagnóstico e a terapêutica do caso. Pergunta se ambos respondem às metas do exercício da medicina: promover a saúde e prevenir a doença; aliviar os sintomas da dor e do sofrimento; curar a doença; impedir a morte; melhorar o estado funcional e manter o estado comprometido; evitar dano ao paciente durante o tratamento. Os princípios da beneficência e não-maleficência estão implicados na satisfação desses objetivos. As indicações concretas para o caso ajudam a especificar esses princípios.
b)Preferências do paciente: O tratamento não pode ser iniciado sem os desejos do paciente serem levados em consideração. As suas preferências são o núcleo ético e legal da relação médico-paciente. O conhecimento dessas preferências é essencial para o cuidado médico, porque a cooperação e a satisfação do paciente são fundamentais para o diagnóstico e a terapêutica. O princípio da autonomia fundamenta eticamente o respeito aos desejos do enfermo, mas o conhecimento das preferências ajuda a dar um conteúdo ao princípio para que ele não seja um puro a priori formal.
c)Qualidade de vida: Serve para avaliar as preferências e confrontá-las com as indicações médicas. É o elemento de mediação entre as preferências e as indicações. Levanta questões éticas, quando existe notável divergência entre a qualidade de vida, concebida pelo médico e pelo paciente, quando pacientes são incapazes de avaliar sua qualidade de vida ou quando a qualidade é usada para racionar o cuidado. Para definir a qualidade de vida leva-se em consideração o prognóstico e sintomas do paciente, seu desempenho pessoal e social, sua concepção de vida e valores subjetivos confrontados com uma compreensão antropologicamente fundada e socialmente acordada do que é qualidade de vida nesse caso concreto. Por isso é importante responder às seguintes questões: Quem faz a avaliação da qualidade de vida? O que vale é simplesmente a opinião do paciente ou um confronto crítico entre essa opinião e a ponderação de um observador neutro? Que critérios são usados para avaliar? Aqueles que se acomodam à mentalidade vigente ou os que são frutos de confronto crítico com essa mentalidade? É necessário chegar a um acordo sobre o tipo de decisões clínicas justificadas pela referência a juízos de qualidade. Esse elemento ajuda a concretizar a exigência de prover benefícios e evitar danos. Benefícios e danos precisam ser confrontados com qualidade de vida. O princípio da justiça advoga a igualdade no tratamento e a eqüidade no acesso aos recursos. Para definir com objetividade essa igualdade e eqüidade necessita-se ter como referência a qualidade de vida a que todos têm direito. Se no primeiro mundo a pergunta pela qualidade se reduz à falta biologicamente irreversível de condições mínimas de vida, em nossa situação ela engloba também a luta contra uma qualidade de vida diminuída, mas socialmente reversível. Desse modo, não tem puramente um sentido negativo de curvar-se aos ditames biológicos da natureza numa situação terminal, mas positivo de reverter socialmente níveis de saúde não-condizentes com uma qualidade de vida digna.
d)Contexto sociocultural: Trata-se das circunstâncias sociais, econômicas, culturais, legais e institucionais configuradoras do caso. Aponta para dados e responsabilidades que vão além da relação médico-paciente. Necessidades, relacionamentos, influências, valores, significados, dependentes do contexto sociocultural do paciente, configuram o caso em sua concreção. Sem ter presente as características do contexto da vivência do paciente a aplicação dos princípios torna-se abstrata, deformando o seu significado. O exercício da autonomia e a atividade de beneficência dependem de determinada compreensão cultural e de certa concreção de condições sociais. A resposta às exigências de igualdade no tratamento e de eqüidade no acesso aos recursos, presentes no princípio da justiça, dependem do contexto social do qual provém o paciente. Às vezes, a justiça imparcial torna-se injusta, porque não leva em consideração a situação social do paciente, não permitindo chegar a uma igualdade real, nem construindo uma eqüidade efetiva na distribuição dos recursos. Em muitos casos, a compreensão cultural e a preocupação pelos custos econômicos influenciam diretamente a relação médico-paciente e determinam a realização do direito à saúde.
Os quatro elementos configuradores do caso clínico apontam para as condições de aplicação dos princípios. Eles concretizam e especificam a realização de cada um dos princípios. Não basta, porém, indicar as condições concretas, é preciso também explicitar as exigências éticas presentes no caso. Se as condições dão a configuração clínica ao caso, os apelos morais emergentes o configuram eticamente.
2. Exigências éticas implicadas na análise de um caso
Os diversos modelos éticos (utilitarismo, liberalismo, kantismo, contratualismo e aristotelismo) enfatizam e priorizam diferentes exigências éticas como critério de avaliação. Uns acentuam as conseqüências da ação ou os direitos subjetivos de cada um, outros o respeito absoluto à pessoa ou a ponderação de custo- eficácia de uma ação, outros ainda o caráter ou a virtude do agente. Esses distintos apelos não se excluem mutuamente como, às vezes, se pensa, mas precisam ser assimilados num modelo de mútua integração, ou, em outros casos estão em conflito exigindo, por isso, uma ponderação de avaliação. Existem situações éticas em que é mais importante levar em consideração as conseqüências de uma ação, enquanto, em outras, é preciso priorizar as implicações morais do respeito à pessoa e, em outras ainda, enfatizar as configurações da ação provenientes do caráter virtuoso do agente.
a) As conseqüências da ação (perspectiva utilitarista): As conseqüências provenientes de ações presentes na relação médico-paciente são importantes devido, antes de mais nada, às exigências da ética profissional que obriga estar atento e responder pelos resultados da ação e devido à responsabilidade de todo agente pela execução da ação, não apenas pela sua intencionalidade. Certamente para definir o nível de beneficência e o acesso eqüitativo aos recursos é necessário atender aos resultados da ação configurados nas conseqüências. Não se pode simplesmente recorrer às conseqüências das situações-limite em que estão implicados o respeito à pessoa como exigência da não-maleficência. Em outros casos, o recurso às conseqüências é indispensável como na aplicação da beneficência e da justiça. Fatores socioculturais fazem com que as conseqüências sejam acrescidas de significado ético para a avaliação do caso: a maior ou menor probabilidade de que as conseqüências ocorram; a particularidade da pessoa afetada por elas; a extensão do impacto da ação em suas conseqüências; a proximidade temporal da sua ocorrência, isto é, quanto mais rápido acontecem maior é o seu significado; mudança nas preferências do paciente durante o processo pode alterar o significado ou o peso das conseqüências.
b)Direitos subjetivos de cada um (perspectiva liberal): Referem-se às obrigações do profissional em relação aos direitos do paciente. É importante ter presente que alguns direitos são mais fundamentais que outros e que eles não são absolutos, podendo o sujeito renunciar a eles. Existem dois tipos de direitos: substanciais e procedimentais. Os direitos substanciais são três: 1) não ser ameaçado com morte, 2) não sofrer dano físico nem ser infligido com dor (princípio de não-maleficência) e 3) ser ajudado contra ameaças à vida e à saúde (princípio de beneficência). Os direitos procedimentais são dois: 1) tomar decisões sobre o cuidado da sua saúde (princípio da autonomia e consentimento informado) e 2) possibilitar que a família decida sobre o tratamento recomendado, quando já não existe autonomia (consentimento informado substitutivo).
c)Respeito à pessoa (perspectiva kantiana): Mostra-se respeito pela pessoa respeitando-se os seus direitos, mas existem casos em que o respeito tem implicações éticas que transcendem os direitos subjetivos. Respeitar a pessoa é mais do que respeitar seus direitos. Por isso, é importante introduzir esse ponto de vista que corrige possíveis abusos e desvios do anterior. Kant introduziu essa perspectiva, quando afirmou que o ser humano não pode reduzir a pessoa em si mesmo ou nos outros a puro meio, pois é fim em si mesmo, isto é, goza de dignidade, não podendo ser trocado por outra coisa já que não tem preço. Por exemplo, uma pessoa que requeira o direito de acabar com a própria vida com a ajuda médica por reveses sofridos ou por não mais suportar a vida ou alguém que queira, por decisão autônoma, vender-se como escravo, fundado no direito de propriedade sobre si mesmo. Essas decisões, embora aparentemente autônomas e baseadas em direitos subjetivos de autopossessão, são inaceitáveis, porque desrespeitam a pessoa no sujeito, reduzindo-a a meio para a realização de desejos individuais que negam a personalidade e a dignidade, pois desconsideram a dimensão relacional e histórica do ser humano. Por isso, não são verdadeiramente livres. A pessoa é constituída por uma teia de relações que não podem ser esquecidas numa decisão pessoal. Como um ser inacabado e num contínuo processo de autoconstruir-se, o ser humano tem a tarefa de percorrer o itinerário existencial da sua auto-realização. Nisso está justamente a sua dignidade humana e o fundamento da sua liberdade. Ele não pode renunciar a esse itinerário, se existem as condições objetivas, porque ele se nega como pessoa e, nesse sentido, não respeita a pessoa em si mesmo.
d) Ponderação custo-eficácia e exigências de justiça no acesso ao tratamento (perspectiva contratualista de Rawls): A ponderação custo-eficácia diz respeito à relação entre a eficácia do tratamento em prover benefícios ao paciente e o custo financeiro exigido. O pagamento pode provir de fundos públicos ou de um plano privado de saúde. Na saúde pública, o problema é se o caso em questão faz parte dos especificados com direito de acesso aos recursos e se o gasto vale a pena pela eficácia em produzir os benefícios esperados. Se a medicina é privada, a pergunta é se o plano cobre os custos do caso específico ou, na falta desse, se existe a disposição de arcar com os custos, não deixando também, nesse caso, de perguntar se o gasto compensa os benefícios esperados. Tanto na saúde pública quanto nos planos privados deveria valer o princípio “casos iguais tratamento igual”. Isso exige uma discussão e definição acordada sobre que casos recebem tratamento igual, independente de qualquer outra condição. Em muitos casos, as pessoas têm direito ao tratamento, mas não são atendidos em suas necessidades, porque a alocação de recursos públicos é insuficiente ou o plano de saúde não quer pagar o tratamento; a tecnologia não está disponível ou é insuficiente; o profissional está desmotivado e, por isso, atende mal ou até discrimina. Nesses casos, é necessário apelar para a justiça que aponta para as exigências de igualdade no tratamento e eqüidade no acesso aos recursos. Alguns fatores tornam esse apelo mais significativo e premente: 1) o tipo e o tamanho da perda sofrida pela falta de tratamento; 2) o maior ou menor número de pessoas que sofrem a injustiça pela falta de tratamento; 3) a extensão das injustiças sofridas anteriormente e de modo repetitivo.
e) Caráter/atitude ou virtude (perspectiva aristotélica): O caráter moral configurado em virtudes tem profundas implicações para a avaliação moral das ações, porque aponta para um virtuosismo moral ou para disposições interiores que facilitam e inspiram ações correspondentes às virtudes. Elas fazem emergir motivações configuradoras do agir, tornando reta a ação, porque de acordo com o bem interiorizado como força ou virtuosismo no caráter ou na atitude do sujeito agente. Aqui a avaliação leva mais em consideração a disposição interior do profissional do que a ação externalizada como ato. Essas disposições interiores ou virtudes influenciam fortemente a relação médico-paciente, porque a atitude assumida por cada um na relação determina o modo de relacionar-se e, portanto, serve como critério para avaliar eticamente os atos que definem a relação. Na relação médico-paciente, estão envolvidas várias virtudes: 1) a virtude da integridade motiva decisões coerentes com a concepção de vida e valores tanto do profissional quanto do paciente, fazendo com que o apelo à integridade seja mais forte quanto mais centrais e permanentes forem os valores implicados; 2) a virtude da compaixão/solidariedade significa proximidade, cuidado, interesse por parte do profissional em relação ao paciente; essa atitude é mais premente quanto mais séria for a ameaça de perda ou dano e maior o montante de alívio a ser proporcionado; 3) a virtude da fortaleza/paciência significa capacidade do paciente em suportar contratempos e atropelos criados pela situação de doença; 4) a virtude da coragem pela qual tanto o profissional quanto o paciente tomam decisões apropriadas e arriscadas, não deixando-se motivar excessivamente pelo temor e fazendo aquilo que é conveniente independente dos riscos; 5) a virtude da honestidade que motiva a veracidade na comunicação das informações tanto da parte do profissional quanto do paciente, num clima de confiança mútua.
O levantamento desses diferentes apelos éticos especifica o significado dos diversos princípios e ajuda a balancear suas exigências, quando estão em conflito. Especifica, porque permite maior aderência à realidade concreta do paciente na aplicação do princípio e mune a análise de diversos enfoques éticos, ocasionando uma maior objetividade moral. Quando existe conflito entre apelos, por exemplo, entre os direitos subjetivos e o respeito à pessoa ou entre a consideração de custo-eficácia e as exigências de justiça, ou entre a perspectiva das conseqüências e a disposição interior do agente, é necessário ponderar as exigências para chegar à decisão adequada.
Não se trata simplesmente de hierarquizar nem de escalonar os apelos, mas de balanceá-los para chegar a juízo ponderado. Isso não significa cair num puro relativismo, porque a decisão não depende de escolhas subjetivas, mas de uma ponderação moralmente objetiva. É bom ter presente que a moral não pretende alcançar objetividade científica, porque suas soluções são sempre contingentes, alcançando apenas uma certeza moral, não absoluta ou apodítica. A dificuldade dessa solução é a sensação de incerteza sobre o que fazer, de desacordo sobre qual apelo tem precedência e de perigo de abuso em justificar alternativas já previamente escolhidas.
Entretanto, partir de princípios abstratos e apriorísticos para julgar os apelos não faz justiça à complexidade e ambigüidade da realidade. Por isso, é necessário fazer uma ponderação dos apelos, porque é no confronto que eles se iluminam e corrigem mutuamente, permitindo chegar a um juízo. Essa ponderação é uma atividade da consciência moral fundada na sabedoria prática dos agentes morais e no confronto crítico entre os pontos de vista dos implicados no caso.
É no esforço de levantar dados clínicos, de detectar e ponderar apelos morais de casos sob análise ética que os princípios da autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça emergem no seu verdadeiro significado, adquirindo conteúdo concreto e especificando suas exigências. Não se pode aplicar mecanicamente os princípios sem atender à singularidade da situação. Na configuração clínica e ética do caso, o princípio apropriado aparece na sua luz e manifesta seu sentido, permitindo também uma aplicação adequada da norma jurídica correspondente ao princípio.
BIBLIOGRAFIA
T. L. BEAUCHAMP & J. F. CHILDRESS, Principles of Biomedical Principles, New York/ Oxford: Oxford University Press, 2001, fifth Edition.
A. R. JONSEN & St. TOULMIN, The Abuse of Casuistry. A history of Moral Reasoning. Berkeley/ Los Angeles: University of California Press, 1988.
A. JONSEN, M. SIEGLER, W. J. WINSLADE, Clinical Ethics: A practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998, Fourth Edition.
B. A. BRODY, Life and Death Decision Making. New York / Oxford: Oxford University Press, 1988.
E. E. SHELP (Ed.), Virtue and Medecine, Dordrecht (Holand): D. Riedel Publishing Company, 1985.
E. D. PELLEGRINO & D. C. THOMASMA, The Christian Virtues in Medical Practice. Washington: Georgetown University Press, 1996.
ST. TOULMIN, “The Tyranny of Principles”, The Hastings Center 11 (1981) 31-39.
A. JONSEN, “Casuistry and Clinical Ethics”, Theoretical Medecine 7 (1986) 65-74.
D. A. PUTMAN, “Virtue and the Practice of Modern Medecine”, Journal of Medecine and Philosophy 13 (1988) 433-443.
K. MONTGOMERY HUNTER, “A science of individuals: Medecine and Casuistry”, Journal of Medecine and Philosophy 14 (1989) 193-212.
B. JONSEN, “Casuistry as methodology in Clinical Ethics”, Theoretical Medecine 12 (1991) 295-307.
J. ARRAS, “Getting down to cases: the revival of Casuistry in Bioethics”, Journal of Medecine and Philosophy 16 (1991) 29-51.
T. TOMLINSON, “Casuistry in Medical Ethics: rehabilitated or repeat offender?” Theoretical Medecine 15 (1994) 5-20.
L. M. KOPELMAN, “Case Method and Casuistry: The Problem of Bias”, Theoretical Medecine 15 (1994) 21-37.
ST. TOULMIN, “The Tiranny of Principles” Hastings Center Report 11(1981) 3 1-39; A. R. JONSEN, “Casuistry and Clinical Ethics” Theoretical Medecine 7 (1986) 65-74.
T. L. BEAUCHAMP / J. F. CHILDRESS, Principles of Biomedical Ethics, New York: Oxford University Press, 2001 (Fifth Edition) (Existe uma tradução em português da quarta edição pela editora Loyola).
Esses tópicos foram levantados pela obra: A. R. JONSEN / M. SIEGLER / W. J. WINSLADE, Clinical Ethics: A Practicat Approach to Ethical Decisions in Clinical Medecine, New York: McGraw-Hill, 1998 (Fourth Edition).
Quem apontou esses diversos apelos e insistiu na sua mútua integração foi: B. A. BRODY, Life and Death Decision Making. New York / Oxford: Oxford University Press, 1988.
*Programa de Pós-Graduação em Saúde coletiva. Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). São Leopoldo (RS) Brasil

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