Acto Médico a la Luz de Principios y Valores Morales (Parte II)

VII. ASPECTOS PEDAGÓGICOS GENERALES

Dado que el aprendizaje es considerado como un proceso guiado, social y comunicativo, es importante conocer características socio cognitivas de los alumnos y programar estrategias didácticas que respeten la diversidad de las personas. Las diferencias de costumbres y tradiciones de un sujeto, naturalmente influenciarán el proceso de acción asimiladora  y de aproximación sucesiva al conocimiento a ser aprehendido.
La educación como dinámica del ser enfrenta al hombre con su mismidad y su relacionalidad, su ser individual y su ser social, los aspectos personales y los aspectos institucionales, añadiendo la preocupación de los problemas universales, y en compleja vertiente de lo social, lo psíquico y lo legal.

VII. 1 - Proceso de Enseñanza y Aprendizaje

La enseñanza es un concepto que por definición, implica  la realización de un sistema de acciones docentes, con un específico propósito educativo y respetando la capacidad de juicio del alumno.
Sin duda que los procesos de construcción del conocimiento, lograda entre docentes y cursantes, dependerán de la naturaleza interactiva del complejo proceso de enseñanza y aprendizaje.

Es por ello que “uno de los problemas que preocupa a quienes participan en el diseño de materiales, sean especialistas en contenidos o pedagogos, es resolver el tema de generar una genuina comprensión del texto ofrecido . A través de su lectura las personas irán construyendo una representación organizada, coherente y ordenada de su significado”.  

Es interesante realzar la experiencia de Litwin quien sostiene que “...el desafío consiste en generar materiales en los que las propuestas de enseñanza rompan ritualidades y generen desafíos cognitivos a los estudiantes”.

VII. 2 - Aprendizaje Significativo
Es importante tener en cuenta los particulares intereses de las disciplinas comprometidas, así como las respectivas perspectivas socioculturales de quienes las despliegan.
Los pedagogos afirman que dado que la estructura cognitiva delsujeto es única e irrepetible, el aprendizaje significativo del alumno queda determinado por:
a) su nivel mental de desarrollo (teoría de la psicología genética de Jean Piaget) y,
b) los conocimientos previos, que sirven para integrar la experiencia previa del sujeto, merced a una revisión, modificación y enriquecimiento de los mismos.

VII. 3 - Conocimiento Previo
Las teorías cognitivas del aprendizaje señalan la importancia de rescatar los saberes previos de los  cursantes, los cuales están condicionados por la propia disciplina de la que proceden, sus particulares objetivos e idiosincrasia y sus estilos de construcción del conocimiento . También está en juego su procedencia cultural, particulares procesos de pensamiento y componentes afectivo-motivacionales . Por tanto, en el particular caso de administración de Talleres para capacitación en Bioética, más allá de la importancia de la dinámica grupal, debe el docente ubicar intereses más personalizados de cada integrante, a fin de orientar a manera artesanal las motivaciones y búsquedas más individuales, en el marco de una armonía grupal.

VII. 4 - Principios del Aprendizaje
Asimismo, cabe destacar que, a fin de promover un aprendizaje significativo, el docente debe promover acorde a las pautas de los principios del aprendizaje una activa participación del alumno, adecuación de la enseñanza a sus particulares capacidades y niveles  de conocimiento, propender al éxito de la tarea educativa mediante un cercano acompañamiento tutorial e incentivando la interacción grupal. Es muy importante concientizar que en cada alumno  se esboza una singularidad psico-socio-afectiva, la que el docente debiera llegar a reconocer.
A fin de lograr un pensamiento reflexivo se cita el siguiente concepto de  M.C.Davini : “El aprendizaje no se procesa en un determinado momento, como en un abrir y cerrar de ojos. Por el contrario, requiere un tiempo en el cual el sujeto debe ”investigar activamente”, aplicando sus formas de conocer y aproximándose cada vez más a la matriz interna del tema, en un proceso de idas y vueltas, de reflexión y acción”.

VIII.   OBJETIVOS

VIII. I   - Objetivo general
Elaborar una propuesta pedagógica en Bioética  orientada a la iluminación de principios y valores morales, en el transcurrir del acto médico.

      VIII. II -  Objetivos específicos
Se implementará un programa que consiste en:
1)   Describir el caso en forma integral
2)   Detallar la participación de personajes de diversa índole (miembros del equipo de salud, de la unidad paciente familia, instituciones, etc.)
3)   Diferenciar las nociones  de problema, conflicto y dilema
4)   Reconocer componentes de subjetividad en los integrantes de la unidad Paciente/Familia
5)   Señalar aspectos relacionados con el manejo de la información médica
6)   Analizar grado de competencia del paciente
7)   Mencionar si se impone la presencia de un sustituto en la toma de decisión
8)   Detectar componentes vinculares de la red de comunicación descripta
9)   Ubicar conceptos en relación con los principios bioéticos
10) Ubicar contenidos en alusión a reglas morales
11) Referir en el orden de las propias representaciones, el  impacto emocional producido en el mundo anímico del cursante
12)  Reconocer los valores de sí, que el cursante considere.

VIII. III -  Propósitos
Se propone generar evidencia en la empiria como una forma de poder llegar a tomar las mejores decisiones sobre la salud de los pacientes, incluyendo referentes del autoconocimiento propio y a la luz de valores morales, como así también se propone brindar un mé­todo de enseñanza de alto impacto educativo, en cuanto:

• Favorecer una toma de conciencia acerca de un modelo de formación en valores.
• Promover una metodología de análisis para abordar ciertos casos controvertidos de la clínica médica.
• Orientar la acción pedagógica hacia un aprendizaje ético del sujeto, en situaciones que lindan con problemas morales.
• Interpretar hechos cotidianos.
• Ampliar mediante el recurso de la palabra la comprensión de los sentidos dichos y oídos.
• Facilitar la discusión interdisciplinaria sobre temas de Bioética, promoviendo la comunicación entre las distintas especialidades médicas.
• Sensibilizar a los cursantes al diálogo interdisciplinario, a través de los tres dominios tradicionales de aprendizaje.
• Dominio Cognitivo: Ampliar conocimientos específicos de Bioética, a fin de ser aplicados a la resolución de casos.
• Dominio Psicomotor: relativo al aprendizaje de destrezas  o habilidades que enfatizan las competencias con miras a la educación moral, merced la implementación de recursos dialógicos.
• Dominio Afectivo: en el que se  maximiza el tema de las actitudes de los profesionales, con particular orientación a un reconocimiento de razones, intereses y emociones tanto de los Otros, como Autoconocimiento de sí, que en conjunto atribuiremos a competencias morales y comunicativas.

IX.  METODOLOGÍA
IX. 1  Descripción General
Se expone un diseño pedalógico para capacitar en el análisis de casos de Bioética Clínica, bajo una modalidad de encuentro de naturaleza presencial, que permite una experiencia grupal interdisciplinaria de carácter participativo.
El Instrumento elaborado proviene de un esquema pedagógico inicialmente bosquejado por Losoviz-Lachowicz .  El mismo consiste en un cuestionario semiestructurado, con dieciséis consignas a ser desarrolladas, durante la duración programada del Curso. La matriz del instrumento fue sujeta a prueba piloto para su salida a terreno.
Esquema que se inscribe como una propuesta educativa más amplia con clases teóricas de Bioética integradas bajo la colaboración de destacados profesores y bibliografía de interés.
Las situaciones para ser trabajadas con esta metodología  pueden ser tanto “casos paradigmáticos” como otros de trascendencia mediática, sean de procedencia de  Tribunales u otros aportados por los mismos cursantes.
Los destinatarios son graduados del equipo multidisciplinario de salud, quienes en posesión de diversos conocimientos previos y diversas experiencias en servicios y comunidades, están interesados en interiorizarse en estas nociones  de aprendizaje ético, sin que importen ni especialidad, ni tiempo de recibidos, como así tampoco el marco institucional en el que se desempeñen.
El objetivo es identificar a través de las consignas dadas, aquellas posiciones argumentales que den opciones de resolución de los problemas detectados.

IX. 2  Dinámica de trabajo
Se explica la secuencia de la dinámica de aplicación de la Propuesta pedagógica.
1)   Presentación de los asistentes: nombre, especialidad, motivación de la asistencia.
2)  Constitución de grupos reducidos (cuatro a seis personas), procurando lograr una composición interdisciplinaria.
3)  Designación de un coordinador grupal con una función de estimular y dirigir el debate.
4) Designación de un redactor de actas, con la función de registrar por escrito los principales conceptos vertidos.
5) Se explica la implementación del instrumento.
6)  Lectura simultánea en los grupos del caso-problema seleccionado, con el fin de introducir al análisis de variables desde una perspectiva en bioética.
 7) Fase de discusión en pequeños grupos, en la que el docente es un observador no participante, pudiendo sus integrantes intercambiar ejemplos, vivencias, experiencias y argumentaciones en relación con la consigna pautada.
            8) Se comparan las respuestas trabajadas en cada grupo, con la proyección de diversas alternativas.
 9) Fase de debate colectivo con interacción entre docente y alumnos, de la consigna previamente debatida en los grupos reducidos.
10) En clases sucesivas se propende a estimular el debate del hallazgo de diversas posturas, intercalado con los pertinentes aportes teóricos. 

X.   PROPUESTA PEDAGÓGICA
Se describe una Propuesta Pedagógica como una herramienta didáctica aplicable para la Capacitación en Bioética de equipos multidisciplinarios de salud, con un método de análisis que parte de la lectura de casos concretos de Bioética clínica y bajo  dieciséis consignas a ser desarrolladas.

1.  Lea atentamente el CASO 

2.  Relate con sus palabras la SITUACIÓN DESCRIPTA

3.  Refiera  qué otros PERSONAJES además del Paciente  aparecen explícitamente mencionados en el texto o cuáles pueden ser inferidos de su lectura (por Ej.: familiares, amigos/as,  personal médico, paramédico, representantes legales, etc.).

4.  Describa la naturaleza de los  PROBLEMAS detonados (clínico, social, psicológico, vincular, económico, jurídico, laboral, religioso, etc.)

5.  Responda  si detecta algún CONFLICTO psico-social
            SI   □     NO □     Fundamente la respuesta.

6.  Identifique  si el caso plantea algún DILEMA ÉTICO
            SI   □     NO □     Fundamente la respuesta.

7.  Reconozca los ASPECTOS SUBJETIVOS de los integrantes de la unidad Paciente/Familia

8.  Señale en el texto frases relacionadas con el MANEJO de la INFORMACIÓN, si es que las hubiere

9.  Analice el grado de COMPETENCIA del paciente para la toma de decisión
    Fundamente su respuesta tomando en consideración por ejemplo: su estabilidad emocional, capacidad de razonamiento, nivel de comprensión.

10.  Mencione si se impone la toma de DECISIÓN POR  SUSTITUTO
   SI   □     NO □     Fundamente la respuesta (familiar, representante legal, juez)

11.  Ubique los aspectos vinculados a REDES DE COMUNICACIÓN
      Relación   Paciente – Profesional- Institución (sanitaria, educativa, Servicio Social, Poder judicial, etc.)

12.  Señale en el texto conceptos de PRINCIPIOS BIOÉTICOS

• Beneficencia: ayudar
• No maleficencia: no dañar
• Autonomía:  unidad paciente / familia
• Justicia: distribución de recursos

  13.  Señale en el texto conceptos de REGLAS MORALES
         Confidencialidad, veracidad, intimidad, lealtad.

  14.  Si desea, refiera desde su categoría de profesional, el IMPACTO EMOCIONAL en Ud. producido, por la lectura del caso

  15.   Si puede, describa la escala de VALORES que Ud. considere dignos de ser enfatizados, acorde al caso planteado.

  16. Comentarios: Mencione en relación al caso descrito, alguna cuestión que Ud. considere pertinente establecer.

XI. I: Comentarios sobre cada uno de  los ítems de la Propuesta pedagógica      
1.   Se invita a que cada uno de los grupos constituidos establezca la lectura del caso -problema, durante un lapso de tiempo previamente estipulado con la aclaración que lo trabajado será luego referido al grupo general. (Es conveniente solicitar su redacción al secretario de actas, a fin de documentar los aspectos comentados).
2.   Se solicita  que el coordinador de cada grupo, relate a la totalidad de los cursantes, los aspectos relevados del caso. Al poder los diferentes grupos comparar sus respectivas producciones genera cierto interés en el intercambio entre cursantes, derivándose que a manera de contrastación grupal,  se puedan apreciar la diversidad de enfoques encarados.
Las versiones descriptas suelen ser complementarias en cuanto los registros relatados, en el sentido de que a veces algún grupo enfatiza por ejemplo las circunstancias desde el punto de vista del médico y que en otros grupos son destacadas las circunstancias que provienen desde la óptica del paciente. En otros términos se detecta y es devuelto a los grupos el señalamiento de los distintos componentes registrados. Sin duda, esta variedad proviene de las apreciaciones subjetivas y diferencia de las escuchas de cada uno de los integrantes, atravesadas por otra parte, por los conocimientos provenientes de sus específicas disciplinas y la singularidad de sus aportes.  La  sorpresa causada por lo disímil de las versiones obtenidas en la lectura de los materiales, debe ser aprovechada por el docente desde un punto de vista pedagógico.  Lo importante es que los cursantes se sensibilicen al registro de las múltiples vertientes de comprensión posibles. A manera de ejemplo, con el caso de Terri Schiavo un grupo en qien se aplicó este esquema destacó el deseo de voluntad anticipada explicitado por el esposo de la paciente, otro grupo enfatizó el sufrimiento de los padres y mientras que un tercer grupo puso énfasis en las consideraciones legales del caso.
3. En cuanto la aparente sencilla tarea de enumerar los Personajes descriptos en el texto (paciente, familiares, personal médico, paramédico, representantes legales, asistentes sociales, etc.), así como la posibilidad de presumir la existencia de otras figuras que no se hallaran explícitamente nombradas (infiriendo por ejemplo la presencia de otros familiares, educadores, psicoterapeutas o religiosos) obliga a un ejercicio intelectual que puede resultar de gran utilidad, en cuanto que permite vislumbrar otras alternativas de abordaje, si la escena médica así configurada queda visualizada en un particular ámbito institucional, con distintos integrantes de la unidad paciente-familia y del equipo de salud.
4. Acudiendo a la definición de la Real Academia Española sobre la acepción de la palabra Problema, este término queda definido como el conjunto de hechos o circunstancias que dificultan la consecución de algún fin.
Es variada la naturaleza de los problemas que suelen coexistir estrechamente  imbricados: clínico, social, psicológico, vincular, económico, jurídico, laboral, religioso, etc. Una adecuada diferenciación de los mismos, así como ubicar los diferentes puntos de vista de las personas ayudan a identificar problemas morales en ciernes.
La ex­periencia demuestra que en las historias conflictivas hay por lo general más de un problema ético, pudiendo  por ende existir más de una solución correcta. Un ejemplo muy ilustrativo sería el caso de  una niña embarazada por violación de un familiar. El trabajo del docente es estimular a que el cursante establezca un amplio análisis de la situación, que incluye detectar la diversidad de temas en conjunción, sean de índole médica, psicológico, familiar, social, legal, etc., todos relevantes. Dicha capacidad de diferenciación de problemas, contribuye al aprendizaje ético.
Cabe destacar, que no todos los problemas son morales, y que dada la existencia de un problema moral, el mismo puede no quedar claramente reconocido. El desafío de detectar dónde está el problema moral, debe ser planteado en una gama de alternativas, en la que cada opción represente algún valor deseable.
5.   Es fundamental identificar los conflictos de valor que encierran ciertas situaciones. Una definición de conflicto desde la Psicología, según el Diccionario de la Real Academia Española, es: coexistencia de tendencias contradictorias en el individuo, capaces de generar angustia y trastornos neuróticos., Forma parte de la función del docente que los planos sobre algún conflicto de naturaleza psíquico-emocional o social, también aprendan a ser detectados. En el recorrido con cursantes se ha visto que algunos realzan aspectos donde el conflicto es de índole social y otros, hacen foco  en aspectos más psicológicos. Asimismo es importante identificar los recursos humanos e institucionales disponibles en cada  comunidad: organismos estatales, ONG, colectivos sociales, asociaciones profesionales,  etc., pues pueden orientar acerca de la estrategia del abordaje.
6.   La noción de Dilema queda definida en la lógica tradicional como un argumento constituido por dos proposiciones contrarias e igualmente afirmadas, sin alternativa de solución. Así pues, la identificación de un dilema ético aproxima al tema de las decisiones morales, en cuanto la difícil tarea de resolución de ciertos problemas clínicos. El hecho de poder enunciar las contradicciones o paradojas que se conforman, constituye parte de la metodología propuesta. Dilemas que pueden pertenecer tanto a un nivel de la microética, si se hallan en un plano de la práctica clínica cotidiana, como de la macroética, siel plano de pertenencia es el socio-político-cultural-institucional.
El trabajo pedagógico con dilemas estimula el desequilibrio cognitivo, lo que resulta determinante en el desarrollo y crecimiento del sentido de  responsabilidad moral .
7.  En cuanto el reconocimiento de aspectos subjetivos de los integrantes de la unidad paciente/familia es importante que el profesional esté capacitado para detectar los sentimientos de bienestar o malestar subjetivo de un paciente, con relación a su síntoma o enfermedad global. Se trata de un orden de padecimiento constituido no sólo por el flagelo de la enfermedad física, sino por otros componentes de índole emocional que de registro no siempre conciente,  pueden condicionar un padecimiento en el orden del dolor mental, en ocasiones con agravantes psicopatológicos. Por ejemplo un inconsciente sentimiento de culpa puede agravar el cuadro global de sufrimiento del paciente.  En otras palabras, una misma patología orgánica puede condicionar en una persona un sufrimiento mental extremo, y en otra, la negación de la enfermedad.   Es importante revisar en los escenarios educativos, las múltiples   dimensiones de la persona, tanto en sus aspectos  emocionales como en los aspectos de las relaciones interpersonales, estableciéndose así, un concepto antropológico de interpretación de la enfermedad.
8.   La revelación de la información médica constituye un punto nodular en la dinámica de la relación médico-paciente, dando cuerpo a la  teoría del Consentimiento Informado.  Si un paciente con un diagnóstico de cáncer   afirma a su médico: “No tengo cáncer ¿verdad?”, lo enfrenta  a una serie de  cuestiones con el manejo de la información, donde también queda involucrada su responsabilidad profesional. ¿Le comunica  o no? ¿Qué? ¿Cuánto?  ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿Repercute la situación en la propia salud psico-física del profesional? Una información que se transmite puede resultar acotada, insuficiente, distorsionada, exagerada o simplemente no ser dada, dependiendo de ciertos contextos emocionales y rasgos de personalidad del paciente.
El diálogo es una herramienta que colabora en el esclarecimiento de estos temas, sobre la base de competencias comunicativas.
9. Respecto al análisis del grado de competencia del paciente para la toma de decisión, la cuestión queda orientada hacia la capacidad de ejercer la autonomía, esto significa si el enfermo puede consentir con intención, libertad y discernimiento. Es necesario evaluar el proceso de comprensión y análisis esclarecido de la información brindada, en una acción de respeto a la persona a la cual debe abocarse el integrante del equipo de salud.
10.  Para el caso de que se detecte la necesidad de toma de decisión por sustituto en caso de incapacidad, es necesario pesquisar si existe una documentación que contenga directivas anticipadas, así como indagar manifestaciones previas del paciente y su sistema de valores. La complejidad del tema y su vinculación con  la conflictiva de la responsabilidad requiere de un mesurado y profundo análisis. Si el paciente no es competente para decidir, entonces deberán hacerlo en su lugar sus familiares y allegados y, en último caso, el juez.
11. Respecto a las habilidades para el diálogo, en la consideración de los temas morales, éste se trabaja como conjunto de habilidades de interrelación, en que las intervenciones de los sujetos se deslizan en virtuales redes de comunicación entre médico / paciente / redes institucionales, a través de una Palabra dialogada, como potencial transmisora de significados. Por ende, para formar a verdaderos agentes morales es fundamental que lejos de posiciones meramente individualistas, los profesionales sean capaces de establecer adecuadas interacciones vinculares. El  diálogo como herramienta constituye aquella forma comunicativa que ante un conflicto de valores, permita un intercambio de razones que acerque a una solución justa, entre los protagonistas de la escena médica. En el contexto de la escena médica, la optimización de las capacidades para el diálogo, sólo se puede establecer a través de la toma de conciencia de la importancia de establecer adecuados contactos con otros sujetos.
Es fundamental que el profesional además de una adecuada competencia científica disponga de una adecuada capacidad de escucha. Quedando entonces el acto médico jugado en el punto de cruce entre lo que el paciente dice (o intenta decir) y lo que el médico escucha (o puede escuchar). Ésta es una habilidad fundamental en el orden de los recursos humanísticos que van a  permitir al profesional que atienda (aptitud) y entienda (actitud) a las diferentes vertientes del sufrimiento del paciente en mancomunión a su grupo familiar.  Para comprender las razones ajenas, no es suficiente la voluntad de entendimiento del profesional: también se requiere la habilidad de escucha.  El punto de vista del interlocutor, está mayormente atravesado por diversidad de vivencias subjetivas, sentimientos, necesidades,  intereses, opiniones, razones, creencias y valores. En conjunto se trata articular comprensivamente los diversos componentes de la realidad social e imaginaria (psíquica) de los sujetos.
12.  De acuerdo al modelo de la Teoría principialista de la Bioética de Beauchamp y Childress ,  se trata de orientar al reconocimiento de los principios bioéticos comprometidos en el análisis del caso-problema: Beneficencia y No-maleficencia (representando la calidad del accionar médico), Autonomía (como elprincipio ético que hace presente al enfermo en la relación) y Justicia. Los problemas de la distribución de recursos médicos y la evaluación del costo beneficio, se suelen unir a problemas legales y consecuentes responsabilidades éticas.
En el ámbito pedagógico resulta muy fructífera, la confrontación de las diversas posiciones de cada cursante acerca de cuál de los principios o reglas debe ceder ante la preeminencia del otro.
13.  Resulta importante destacar la vigencia de las reglas morales (confidencialidad, veracidad, intimidad, fidelidad) en su estrecha vinculación con los principios bioéticos y la necesidad de su adhesión conciente  para lograr una buena relación profesional  paciente en planos de la llamada microética.
14.  Por parte del cursante, el difícil arte del autoconocimiento o sea el conocimiento de uno mismo es una variable más del proceso de indagación, que abre nuevas compuertas sobre la reflexión moral. Por ello es que el aprendizaje ético debe incluir el cultivo de la autonomía personal, el respeto a la diferencia y el propio desarrollo personal en  situaciones de interacción sociocultural. La puesta en palabras de las propias repercusiones emocionales conlleva la posibilidad de reconocer la propia perspectiva frente al problema, en particulares posiciones que también pueden estar condicionadas por necesidades, intereses o contradicciones personales. La autointerrogación acerca de estas dimensiones puede poner al descubierto otros niveles de impulsos y deseos que estén implicados.
15.  Las creencias, actitudes y percepciones de los propios médicos, unidas al reconocimiento de las representaciones de los valores éticos jerarquizados, también comprometen a la responsabilidad profesional. Pues tener un claro registro de los valores que se defienden, propendiendo a la cabal consideración de un determinado problema, lo hacen responsable de sus acciones en tanto pueda prever ciertas consecuencias globales.
16.  Se invita a expresar comentarios globales expresados por los cursantes, tendientes a integrar  los conceptos del conjunto.

XI. 2 – Comentario general de la propuesta

La metodología descripta fue originalmente obtenida a través de un esquema de aplicación derivado de una experiencia pedagógica de capacitación de graduados universitarios, con distintos conocimientos previos e interesados en el abordaje de casos desde consideraciones bioéticas.
El ordenamiento secuencial del instrumento sugerido se presenta solamente como una guía o referencia, ya que el Taller tiene flexibilidad para ajustar su distribución secuencial y dinámica de ejecución en función del ritmo de avance de los grupos de trabajo y de las necesidades específicas de los servicios de salud.
El interés demostrado por los cursantes, en activo y sensible  intercambio interdisciplinario promueve aperturas en la construcción del  conocimiento de la Bioética y capacitando para un adecuado análisis integral del acto médico. 
En el acto médico se desarrolla una compleja trama de perspectivas relacionadas con aspectos biológicos, psicológicos, familiares, socioculturales, económicos y de vinculación con el profesional y la institución. Un adecuado vínculo paciente-profesional también configura un instrumento desde donde se conduce estrategia terapéutica y dando más chances de efectuar una práctica beneficente, hacia el paciente que consulta.
El médico debiera diferenciar los rangos de combinaciones posibles de problemas, conflictos y dilemas, so pena que objetivos médicos de cura resulten interferidos. El escalón conceptual planteado entre lo que el paciente dice y desea transmitir y lo que el médico escucha y comprende  puede culminar tanto en encuentros, como desencuentros relacionales con diversos efectos en la clínica.

XII.    REFLEXIONES
Es un desafío imprimir a la capacitación en bioética una intencionalidad educativa, en un sentido de que el profesional del equipo de salud pueda profundizar las representaciones globales del acto médico para así encausarlo a una buena práctica médica.
En tanto conducta ética y valores morales se hallen en el foco de nuestra mira, se desprende que la Bioética se encuentra en un terreno privilegiado para la consideración de estas cuestiones. Por otra parte, considero importante realzar manifestaciones de procesos mentales, que como intencionalidades y actitudes, también promueven las acciones del sujeto. Considero que el motor de lo psíquico es un promotor de conductas humanas en donde también se gesta la cualidad del obrar responsable. Desde este punto de vista, el Psicoanálisis como disciplina tiene mucho que aportar a la Bioética.
El principio de respeto de la persona solamente podrá cumplimentarse en tanto el mismo profesional disponga de una capacidad para comprender críticamente, razonar éticamente, involucrarse moralmente y elaborar criterios de argumentación,  en un modelo de autoconocimiento de sus propias emociones, creencias, pensamientos y razonamiento moral y que permita entablar una mayor apertura hacia sentimientos, valores y opiniones de sus interlocutores. Todo lo cual se conjuga  a mi entender, en el aprendizaje ético.
Por ello, a fin de optimizar el aprendizaje de competencias éticas es imprescindible proveer de herramientas didácticas, a fin de mejorar la capacidad comprensiva e interpretativa de problemas y dilemas, con el manejo de estrategias para la resolución de conflictos que consideren el contexto cultural y biográfico del paciente.
También es parte de la acción pedagógica instituir un concepto de responsabilidad que no sólo aluda a la interpretación de un significado  individual, sino que quede extendido al concepto de las responsabilidades colectivas. No sólo adjudicado en un momento del presente, sino procurando evaluar consecuencias previsibles, a fin de instituir un futuro más justo.
La responsabilidad de capacitar en bioética tiene que ver con rescatar los fundamentos de la teoría, para que las acciones profesionales queden atravesadas por la propia condición  moral.
En este sentido son múltiples los interrogantes que el profesional deberá plantearse para encontrar la autoguía interna que lo oriente hacia la conducta responsable y detectando pensamientos acerca de las emociones propias. Pautas que de ser establecidas, convierten al profesional a mi entender, en agente  moral.
El reconocimiento en lo que respecta a la propia escala de valores del profesional, no sólo debe suceder en el momento de la toma de decisión final, sino en cada momento del proceso. Preguntar algo o no preguntar, informar o no informar, omitir o actuar, etc., serán elecciones que dependerán de las respectivas escalas de valores profesional-paciente, puestas en juego. Y dado que los valores no constituyen categorías absolutas, si lo que es valioso para uno, no coincidiera con lo que es considerado valioso por el otro, ¿podrá el profesional tolerar estas diferencias sin incurrir en coacciones desde criterios paternalistas? Se trata de que el profesional pueda seleccionar la acción conveniente, en el instante adecuado, orientada hacia el presunto bien del paciente, con la claridad de su propio autoconocimiento, como ya fue mencionado.
El arte del médico, será pedir un estudio, o brindar cierta información o tal vez conversar con el paciente, tal cual el Dr. Meeroff lo hizo en el desempeño de su rol profesional. Y que según el relato ulterior de la misma paciente, ella se sintió “escuchada” no sólo desde el conocimiento científico del especialista, sino también desde los valores morales del Maestro quien pudo hallar la estrategia adecuada para favorecer a esa paciente, quien muchos años después lo recuerda con admiración y cariño.

XIII.   CONCLUSIONES
La docencia en Bioética contiene la responsabilidad de capacitar a profesionales de diversas disciplinas en la identificación de dilemas éticos y elaboración de estrategias clínico médicas en relación a la toma de decisiones, debiéndose transmitir no sólo conocimientos  formales y de recursos procedimentales, sino también la jerarquización de  las disposiciones actitudinales.
Para determinar lo que es moralmente correcto en cuestiones clínicas complejas, debe disponerse de un buen hábito de autointerrogación y un autoconocimiento que contenga el reconocimiento de las propias escalas de valores; siendo necesario por otra parte, el hecho de tener en cuenta las particulares cosmovisiones, creencias y cualidad subjetiva del paciente.
Concluyo diciendo que el uso de este instrumento pedagógico en sus distintos ítems puede constituir un modelo educativo capaz de promover un interesante efecto multiplicador,  en lo que se refiere al aprendizaje ético del accionar médico.

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Dra. Alicia Losoviz
Comentarios bibliográficos
FUTILIDAD TERAPÉUTICA
Prof. Dr. Roberto M. Cataldi Amatriain

La revolución tecnológica y científica que aconteció en la Medicina a partir de la segunda mitad del Siglo XX permitió el surgimiento de una serie de conflictos inéditos, de difícil resolución, y desde entonces el médico práctico debe enfrentar situaciones dilemáticas para las cuales no siempre halla las respuestas adecuadas. Desde la década del 60 los médicos nos vemos urgidos por hallarle racionalidad al acto médico.
Por otra parte, la expectativa de vida en los países desarrollados de Occidente durante el transcurso del Siglo XX se incrementó en 30 años, al punto que hemos superado la barrera de los 70 años de expectativa y nos estamos aproximando a los 80 años. Pero cuando se habla de expectativa de vida habitualmente no se hace mención a si se trata de expectativa de vida libre de enfermedades, que es lo deseable, ya que es frecuente asistir en las salas de clínica médica a pacientes de 80, 90 y más años que cursan con patologías severas y que evidencian una calidad de vida penosa e infrahumana.
En la lucha contra la enfermedad y  la prosecución de la vida, aparece a menudo lo que se ha dado en llamar futilidad terapéutica. Expresión que se utiliza desde hace unos años. Fútil viene del latín, futilis, que significa de escasa importancia, y son sinónimos: baladí, trivial, insustancial. En última instancia lo se pretende significar es que el tratamiento carece de importancia en relación a las consecuencias.
Algunos bioeticistas contraponen la futilidad a la autonomía, y sustentan que la futilidad está presente cuando a los pacientes no se los trata como personas, sino con un criterio meramente organicista. También sostienen que la futilidad se da cuando el médico no reconoce que la vida tiene sus límites, que ciertos manejos terapéuticos sin sentido atentan contra  la autonomía yla dignidad de la persona.
La futilidad tiene una doble vertiente, ya que por un lado implica la instrumentación de medidas terapéuticas que serán inútiles con sus diferentes repercusiones (dar falsas esperanzas a la familia, incrementar los costos institucionales, etc) y por otro la temida prolongación de la agonía, que sin dudas es mucho más grave.
Es evidente que toda terapéutica tiene sus límites y el internista debe saber si vale la pena llevar a cabo cierto tratamiento o si conviene abstenerse, porque carece de sentido tomar la decisión de implementar un tratamiento que de antemano se sabe que no va a modificar el curso de la enfermedad, y que incluso le prolongará el tiempo de sufrimiento al paciente.
Un tratamiento fútil es aquel que no va a alcanzar las metas terapéuticas, ya que el fin terapéutico en ese enfermo se ha  tornado imposible. Esta futilidad terapéutica puede entenderse de varias formas:

1. Fracaso para prolongar una vida en condiciones dignas (libre de síntomas).
2. Fracaso para satisfacer los deseos o los pedidos del paciente.
3. Fracaso para lograr que los medicamentos tengan los efectos fisiológicos esperables.
4. Fracaso para obtener resultados terapéuticos que sean racionalmente aceptables.

La polémica gira en torno de si ciertos tratamientos son válidos o no para un paciente determinado, lo que constituye un hecho fundamentalmente clínico. Por otra parte, se pretende que el beneficio que se alcance con el tratamiento sea un beneficio global y no puramente de un órgano, porque en este caso también existe futilidad, lo mismo si el tratamiento preserva el estado de inconsciencia del individuo. Clarifiquemos esto con el informe que le brinda un médico a la familia de un paciente: “el corazón funciona mejor, se restablece del infarto, claro que quedará con un estado vegetativo persistente”.
Si el médico no tiene en cuenta los límites de la ciencia actual y de la vida del paciente en cuestión, es fácil caer en la futilidad terapéutica, que nada tiene que ver con actuar con ímpetu, con maquinaciones de tipo económico, o con supuestas limitaciones impuestas por la edad, el sexo, la raza o la condición social.
En EE.UU. se realizó el estudio SUPPORT, que comprendió a 9.000 pacientes terminales. Se comprobó que el 40% falleció en unidades de terapia intensiva, la mayoría en un respirador, y se verificó que en un 50% existieron situaciones de dolor incontrolado. No cabe duda que el resultado de este estudio es patético y tendría que incitarnos a la reflexión.
En un paciente terminal (aquel que no tiene ninguna posibilidad de recuperación) las intervenciones “desproporcionadas” pueden conducir a un verdadero encarnizamiento terapéutico (distanasia). Que una persona muera en un respirador, además de ser una situación injustificadamente deshumanizada, nos habla de nuestro actual sistema de vida. Que un paciente sin posibilidad alguna de recuperación sea sometido a un sinnúmero de prácticas invasivas, que sólo sirven para que la agonía se prolongue, constituye una expresión del empecinamiento o ensañamiento terapéutico (1).
Un medio es “proporcionado” si ofrece una esperanza de vida razonable al paciente. Al respecto Helga Kuhse sostiene que no se trata de una distinción entre medios de tratamiento, pues, es una distinción entre beneficios proporcionados o no, ya que el mismo tratamiento puede ser o no proporcionado según el estado clínico del paciente así como de la calidad y cantidad de vida que el paciente puede ganar con su utilización. Por otra parte, no todos los autores están de acuerdo en que la interrupción de un tratamiento artificial, extraordinario o desproporcionado constituye un caso de eutanasia pasiva, porque ello supone la terminación deliberada o intencionada de la vida del paciente (2).
Algunos autores hablan de ortotanasia en lugar de eutanasia pasiva, es decir, sedar a un enfermo para que muera en paz  pero sin provocarle directamente la muerte.
En la historia política del Siglo XX muchos dirigentes fueron víctimas de la distanasia, como sucedió con E. S. Truman, el Generalísimo Francisco Franco, el Mariscal Tito, entre muchos otros. La sociedad está cada vez más informada acerca de estos excesos médicos, ya sea por conocimiento directo o a través de las noticias que cotidianamente aparecen en los medios. 
Al médico clínico los pacientes le suelen comentar sus temores. Algunos manifiestan que llegado el momento crítico desearían tener una muerte en paz y no ser objeto de procedimientos médicos que les prolonguen inútilmente el sufrimiento, ya que son conscientes de que la vida tiene sus límites y solicitan que la medicina no ignore esos límites y respete la calidad de vida.
El ensañamiento terapéutico es severamente cuestionado por la Bioética. El Vaticano se ha expedido al respecto condenando tal práctica. La ciencia, la filosofía y la religión coinciden en no aceptar la distanasia.
Actualmente asistimos a encendidas discusiones en torno a casos difíciles o situaciones límite donde se contrapone la calidad de vida (concepto de cuño antropológico) a la sacralidad de la vida (concepto de raíz teológica). No cabe duda que la calidad de vida de un paciente con una gastrectomía por cáncer de esófago no es igual a la de un gastrectomizado por cáncer gástrico temprano. Es habitual que los médicos ante los casos “críticos” privilegiemos la calidad de vida presente y futura del paciente. Lo que sucede es que este principio justifica recurrir a otras opciones, de por sí polémicas, desde el testamento vital hasta la eutanasia y el suicidio asistido.
De todas maneras, existe una realidad que no podemos ignorar: 1) las quejas de pacientes y familiares en los medios por un trato médico poco humanitario y por la instrumentación de medidas rígidas y no compatibles con enfermos terminales; 2) algunos médicos jóvenes que argumentan que deben cumplir obligatoriamente con aquello que se les enseñó en la facultad (¿obediencia debida?); 3) muchas veces por presión de los familiares y para evitar una demanda judicial por supuesta negligencia médica se utilizan recursos de manera innecesaria (medicina defensiva) y hasta se cae en la temida distanasia (3).
Desde la época de Hipócrates se sabe que quien muere sufriendo las inclemencias de una enfermedad, padeciendo dolores intolerables o en medio de una tortura moral no muere con dignidad. En efecto, este es un concepto que se remonta a la medicina de la antigua Grecia y que es fundamento de la medicina que hoy practicamos. Por lo tanto, constituye un imperativo moral que el médico evite la futilidad terapéutica y privilegie la dignidad de su paciente.

Bibliografía.
1) Cataldi Amatriain Roberto: Manual de Ética Médica. Editorial Universidad. Buenos
    Aires. 2003
2) Helga Khuse and Peter Singer: Bioethics. Blackwell Publishers. Massachusetts. 1999
3) Cataldi Amatriain Roberto: Ética en Gastroenterología. Editado por la Junta de 
     Educación Médica para América Latina. 2002

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