Acto Médico a la Luz de Principios y Valores Morales (Parte I)

INTRODUCCIÓN

“… Me autodefino como humanista, evolucionista y universalista. Así profundicé en tres sectores: la medicina de la persona o medicina antropológica, la ética en medicina y la relación de ambas con la ciencia y la técnica”. Marcos Meeroff

 Elevo este trabajo en un particular momento de actualidad en Argentina, en que se debate el Proyecto de Ley General de Educación afrontando la búsqueda de nuevas perspectivas en cuanto la calidad de enseñanza, legitimada por la opinión del conjunto de la ciudadanía.
En relación al modelo de atención en salud, las prácticas médicas suelen estar sustentadas en saberes y destrezas de neta índole científico-técnica. Dada la complejidad del padecimiento humano, el proceso de formación en medicina no puede estar centrado en un aprendizaje fundado en la exclusividad de dichos criterios. Diversas variables deben participar  en la construcción de un modelo antropológico basado en la persona, como bien Marcos Meeroff fuera promulgando a lo largo de su valioso trayecto médico.
Se expone a continuación el relato de una azarosa experiencia profesional que me acaeciera durante la coordinación de un grupo psicoterapéutico de adultos mayores. Una señora de 70 años de edad, refirió al resto de los integrantes, en forma lúcida y afectuosa, el siguiente episodio de su vida. Que siendo ella una joven esposa, padecía por esa época de un cuadro de colitis ulcerosa, que venía a empañar  las ilusiones de una vida matrimonial sin problemas. Los múltiples recorridos por distintos profesionales no sólo no alcanzaban a dar solución a sus padecimientos, sino que apuntaban a instalarla en un cuadro de mayor cronicidad y sintiendo ella, según sus palabras, que los estudios que le solicitaban iban invadiendo cada vez más su cuerpo, su casa y su vida. Hasta que una persona de su amistad  le aconsejó: “Ya que fuiste a tantos médicos,  ¿Por qué no probás con el Dr. Meeroff?”. Sugerencia quele diera a esta señora, hoy ya entrada en años y también abuela, algún tipo de esperanza hacia esa molesta enfermedad. Completa la anécdota refiriendo que cuando ella acude a la consulta con el Maestro, lo hizo por supuesto acompañada de una cantidad de estudios realizados y que calmo, el Dr. Meeroff le  dijo: “Guarde ahora todo eso, que ya los veré en su momento”, completando la paciente su relato, en que después de un mes de tratamiento sintomático con consultas en las cuales conversaban sobre variados temas de su vida, se le cortó el cuadro patológico.
Muchas situaciones en la clínica, sin duda invitan al profesional del equipo de salud a profundizar la reflexión acerca del alcance de los recursos que en el acto médico pueden llegar a disponerse y que como en la situación descripta pueden ir más allá de tradicionales procedimientos de diagnóstico o tratamiento.
De esto se trata este trabajo. De exponer algunos parámetros de referencia que pedagógicamente sistematizados ofrezcan la posibilidad de generar una conducta humana que oficie a la luz de principios y valores morales, tal como la como la misma definición de Bioética de la Encyclopedy of Bioethics formula. Considero que instituir la presencia de estas intangibles categorías del accionar profesional, en cada uno de los tantos momentos que conforman el proceso del acto médico, dejarán inscripto a éste en el mismo corazón del paradigma bioético.
He conocido al Dr. Marcos Meeroff a partir del año 1994, mientras me encontraba transitando por mis primeras experiencias docentes como coordinadora en Grupos interdisciplinarios de Ética en Medicina. En esa época se forjó el encuentro. En su figura hallé metas semejantes a las mías. Debían haber claves en la formación de los médicos que los adentraran en fundamentos humanísticos de la profesión. De mi anterior tránsito como pediatra y neonatóloga, pasé gradualmente al psicoanálisis en busca de nuevos rumbos en cuanto el arte de la buena práctica médica. Cuando en esa época descubro la Bioética, sus conceptos se adueñaron de mis intereses.  Y no la abandoné más. Posteriormente, la pedagogía como disciplina ha venido a colaborar en cuanto la posible sistematización de aspectos metodológicos de enseñanza.
Motivada por estas circunstancias he desarrollado el presente trabajo, con la inclinación de participar al Premio Prof. Dr. Marcos Meeroff al mejor trabajo de Bioética 2006, instituido por la  Fundación Internacional Cataldi Amatriain.

II. FUNDAMENTACIÓN
Dado que los saberes de los trabajadores de la salud incluyen conocimientos, procedimientos  y valores / actitudes , considero que la capacitación en Bioética solamente referida desde marcos axiológicos puede alcanzar su verdadero sentido, en tanto puedan ser inferidas, reconocidas y puestas en palabra, esas virtuales disposiciones actitudinales de los agentes (morales) en el desempeño de su profesión.
Este trabajo, da cuenta de una modalidad operativa de enseñanza-aprendizaje, en que la acción pedagógica busca alinear al eje de la conducta profesional, los  recomendados valores morales. Valores morales que están explícitamente nombrados en la definición de Bioética de la Encyclopedy of Bioethics, según la conocida formulación: “El estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención de la salud, en la medida que esta conducta se analiza a la luz de principios y valores morales”. Porque ¿desde qué sistema de valores un médico direccionará su arte, a la hora de una toma de decisión? ¿Qué componentes deben ser tenidos en cuenta para que el curso de acción propuesto, sea éticamente válido?
Todo docente debiera estar dispuesto a reflexionar acerca de la calidad de las estrategias pedagógicas que instituye en la práctica de los procesos de enseñanza – aprendizaje, en el ámbito de su materia. Sin duda, el sentido de la medicina se complejiza en el punto justo de cruce instalado tanto entre las responsabilidades científicas-morales, como en el planteamiento de los problemas ético-legales y aún más, cuando los avances de la biotecnociencia modifican tradicionales referentes de vida, muerte y sexualidad, con la toma de sensibles decisiones (morales) ante controvertidos temas de impensables consecuencias, que no se resuelven solamente con el mero conocimiento tecno-científico.
Las dificultades que la capacitación profesional plantea ante la toma de conciencia de problemas morales, sugieren que el proceso educativo debería realzar la compleja trama de intereses que en el desarrollo del acto médico, pueden constituir justificativos de ciertas acciones, pero no siempre poseedoras de la sustancia moral buscada. Ante la descripción de  los hechos acaecidos, se enfrenta uno ante la diferente naturaleza que los constituyen: hechos morales, físicos, psicológicos, vinculares, jurídicos o técnicos, generadores a su vez de controversias de distintas magnitudes y conflictos derivados a su vez de contradictorios deseos humanos, tanto en a) una dimensión de intrasubjetividad (si la colisión de instancias se hallan figuradamente  en la misma constitución intrapsíquica del sujeto), como de b) una dimensión de intersubjetividad  (si los conflictos se plantean entre individuos y o grupos sociales). El reconocimiento de estas tramas no siempre objetivables por diversos recursos científicos, crean exigencias de responsabilidad en los individuos.
Los recursos humanísticos requieren de la habilidad para discernir  entre lo bueno-lo malo, lo justo-lo injusto, lo correcto-lo incorrecto. Diferenciación que no siempre resulta sencilla de establecer y cuyo esclarecimiento es conducente hacia una conducta ética (en su rango de adjetivo). Por otra parte, los dilemas encierran nociones de conflictos y también de problemas, que además de que son distintos, no siempre resultan sencillos de objetivar.
Adela Cortina nos habla de valores “…conviven personas con distintas concepciones del hombre y del mundo, con ideales religiosos, personales y políticos diversos, desde los cuales aspiran a organizar sus propias vidas de manera autónoma en busca de la felicidad persona y social”.
Es importante destacar que los intereses que se pueden plantear entre distintos protagonistas de una misma situación médica  suelen ser controvertidos. Por ejemplo, en el resonado caso de Terri Schiavo, famosa paciente en estado de coma irreversible, sobre cuya figura se había presentado un dilema entre dejar vivir o ayudar a morir, lo cual impuso a una dura tarea de confrontación entre los protagonistas más directos de la historia, asimismo como a representantes legales y la sociedad toda.  Situación en que la posición del esposo,  no conciliaba con la posición de los padres de Terri y también en colisión con la posición gubernamental. Este reñido caso, como tantos otros de diversas envergaduras, constituirá el desafío de llegar a una Ética de Mínimos que con valores consensuados o compartidos, no anulen las diferencias, sino que más bien las potencien, como base de una convivencia civilizada.
Hoy  por hoy, también la ética interesa en el ámbito educativo médico, por lo que en las prácticas pedagógicas orientadas hacia la enseñanza de Bioética, debe establecerse una dimensión que oriente y demarque un camino hacia la consolidación en Valores, como una muestra de responsabilidad, en relación a problemas actuales en medicina. Por ello, la capacitación en Bioética implica que la mirada médica se beneficie con la institución de instrumentos que implementen una metodología de análisis, que den cabida a las cuestiones éticas y morales en el marco de la práctica clínica.
¿Cómo hacerlo? El título de este trabajo: “Acto médico a la luz de Principios y Valores morales: Propuesta Pedagógica en Bioética” ofrece el aporte de una serie de variables, que son deducidas de una experiencia docente con una metodología de enseñanza-aprendizaje en grupos operativos, proponiendo el análisis ético de particulares situaciones médico-clínicas. Propuesta que, configurada en su inicio con la Dra. Marta Lachowicz asesora legal en los Cursos de Bioética, intenta aquella configurar una alternativa diferente al advertir la necesidad de un atravesamiento de índole moral, en el material de referencia. Moral cuya acepción integral no sólo se origina en un mundo de valores definido a partir del conjunto de normas, creencias y costumbres que tienen que ver con el obrar, sino en el que también participan disímiles sentimientos, vivencias y experiencias de los sujetos, que también condicionan la moralidad de las acciones. Cuestiones de moral que quedan planteadas en el despliegue del acto médico, ante el enfrentamiento de calificaciones como lo bueno/ lo malo; lo debido/ lo indebido, etc. Aclaro por otra parte, que el concepto de ética que utilizo es aquel que desde la filosofía práctica queda referido a la praxis o a la conducta, dando lugar a la reflexión moral.
Introducir  la vertiente de lo moral en el razonamiento de los temas del ethos implica salir de una argumentación lineal de pensamiento, para abrirse a un plano de mayor complejidad argumental, lo cual en otros términos implica un pasaje desde un paradigma de certeza, a otro de incertidumbre, máxime que la Bioética  posee un carácter pluralista, interdisciplinario y carente de todo dogmatismo, no existiendo  respuestas unívocas e inequívocas para cada situación planteada. Una toma de decisión en clínica médica, debiera constituir  la culminación de todo ese proceso analizado, con las variables metodológicas que enseguida serán propuestas, a manera de reflexión sobre el obrar. Por ende, el profesional del equipo de salud no debería guiarse por exclusivos criterios de racionalidad instrumental, sino, que también debe llegar a vislumbrar la conveniencia de  enfatizar su propia formación en planos actitudinales.
Dada la necesidad de  crear metodologías que incentiven el aprendizaje en espacios docentes con estas características es que se eleva esta propuesta pedagógica cuyos destinatarios son los  profesionales del equipo multidisciplinario de salud, intentándose superar el desafío que implica integrar conocimientos en un mundo médico de mil diferencias y optimizando la toma de conciencia de habilidades para el diálogo.
Esta metodología también puede resultar de utilidad para quienes deseen adentrarse en la dinámica de funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Ética. 

III. NATURALEZA DEL PROBLEMA

Además de los problemas de salud que nos toca enfrentar, también constituye un problema educativo la transmisión de claves para promover una capacitación sustentada en valores. No es habitual entender la formación en Salud, desde la integralidad de conceptos como la Bioética lo intenta. La pedagoga Lomagno ha planteado que se fragmenta la formación, porque se fragmenta la mirada de la persona y  si se fragmenta la mirada de lo que se aprende, se incurre en la repetición, una y otra vez, de las mismas acciones sin problematizarlas, ni interrogarse sobre sus causas, determinaciones o efectos.
Derivado del hecho de que los cursantes provengan  de distintas disciplinas cada una con su propio sistema de validación y  consenso, otro problema factible de presentarse es un obstáculo epistemológico que dificulte deliberaciones ulteriores y consensos finales. Asimismo, la dinámica del diálogo puede resultar interferida por el alto impacto médico, social o moral de los temas a esclarecer.
Es importante recordar que cada  alumno es un sujeto social que pertenece a una comunidad determinada,  con un particular sistema de creencias y valores en correspondencia al momento histórico que vive. Y que la  singular posición de sujeto psíquico que conforma a cada uno de ellos, también viene a soslayar el problema de cómo puede influir en el vínculo establecido de la Relación Médico – Paciente, el valor de subjetividad  de cada  uno de los agentes.
Los factores mencionados pueden incidir en conjunto en la dialéctica entre Demanda (del paciente) y Respuesta (profesional), en cuanto coincidencias o divergencias comunicacionales que en la trama del intercambio producido a lo largo de todo el proceso del acto médico, pueden ser establecidas. Es fundamental el reconocimiento en terreno, no sólo de los puntos expuestos, sino también la percepción de otras categorías existentes como dolor, padecimiento, esperanza, incertidumbre, escepticismo, temores, miedos o expectativas que circulan con fluidez en el escenario del acto médico, dependiendo en conjunto de las particularidades clínico-médicas, del ámbito institucional y de las características del grupo humano afectado.
Por último, otro gran problema que también debe ser planteado en la práctica educativa, es aquél que depende de los valores a ser debatidos, pues es bajo su cualificación en definitiva, que los sujetos fundamentarán sus razones, para accionar luego.

IV. FORMULACIÓN DE PREGUNTAS

¿Cómo ejercer la docencia en Bioética, cuando de lo que se trata es de capacitar en la identificación de dilemas éticos y elaboración de estrategias clínico médicas, bajo perspectivas axiológicas? 
¿Qué contenidos se deberían  transmitir a cursantes que son profesionales provenientes de disciplinas diversas,  quienes arriban a la capacitación buscando claves morales de deliberación?
¿Cómo hallar el argumento que perfile una toma de decisión, teniendo en cuenta las cosmovisiones, creencias y subjetividades de cada uno los protagonistas de la escena médica?
¿Cómo determinar en cuestiones clínicas complejas, lo qué es moralmente correcto?
¿Cómo establecer ante intereses controvertidos, racionalidad y límites de las emociones de los sujetos?
¿Cómo plantear un reconocimiento de las gradaciones en valores?
¿Cómo educar en valores hoy?

V. HIPÓTESIS

Por todo lo planteado,  sería deseable que cuando los contenidos de la enseñanza correspondan particularmente a temas de Bioética, las estrategias didácticas diseñadas contemplen las problemáticas expuestas. Por tanto, se propone el diseño de un instrumento pedagógico que conste de una serie de consignas grupales,  destinado a profesionales del equipo multidisciplinario de salud, que bajo la modalidad de un Taller de Capacitación en Bioética, tienda a instalar a través del diálogo un aprendizaje ético, a fin de optimizar la perspectiva axiológica requerida y aplicar en aras de una mejor calidad educativa en Bioética.

VI. ANTECEDENTES DE MÉTODOS EN BIOÉTICA
VI.I  -  Antecedentes
Los naturalistas antiguos distinguían claramente el ámbito de la "ciencia" (Episteme) del de la "Técnica" o "Arte" (téchne). Con la ciencia se logran juicios de certeza, sus disciplinas son formales y abstractas, y sus pretensiones son de universalidad. La lógica y las matemáticas cumplen con estas características.  Por el contrario, la técnica o el arte, son saberes que no tratan de lo universal, sino de lo particular, sus objetos de estudio son reales y concretos, sus resultados no alcanzan la certeza como en la ciencia, sino que deben tomar sus decisiones en situaciones de incertidumbre, sus juicios son probabilísticos y prudenciales.  La clínica consiste en la toma de decisiones concretas de tipo diagnóstico y terapéutico, que por lo general están en condiciones de incertidumbre.  El clínico es un profesional que a cada instante tiene que estar tomando decisiones, las que pueden ser difíciles ante la alternativa de llegar a hacer algo que fuera incorrecto o pudiendo profesionales que se consideran personas decentes, llegar a tomarse a la ligera decisiones de gran importancia ética. Los profesionales que ejercen la clínica médica, pueden tomar decisiones que son de dos tipos: decisiones técnicas procedimentales y decisiones éticas, debiendo en realidad las decisiones técnicas  ser siempre acompañadas de justificaciones de aspectos éticos de las conductas. Articulación que sin duda aseguraría la calidad beneficente de la práctica.

VI.II  -  Evolución histórica del paradigma bioético
 Entre sus  conocidos hitos está cuando en el año 1970 nace el neologismo Bioética de Van Rensselaer Potter, quien  en el Prefacio de su libro “Bioethics, Bridge to the Future” reflexiona:  “Hay dos culturas -ciencias y humanidades- que parecen incapaces de hablarse una a la otra y si ésta es parte de la razón de que el futuro de la humanidad sea incierto, entonces posiblemente podríamos construir un ‘puente hacia el futuro’ [que es el subtítulo de la obra] construyendo la disciplina de la Bioética como un puente entre las dos culturas. [...] Los valores éticos no pueden ser separados de los hechos biológicos” ,  estableciendo así una conocida descripción acerca de la metáfora del “puente entre hechos y valores”, que conlleva por tanto a espacios de gran responsabilidad docente. Por otra parte, el 12 de julio de 1974  (ya hace 36 años) fue creada la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, a fin de instituir una adecuación ética de la investigación en los Estados Unidos. El Belmont Report o Informe Belmont  así elaborado, consagra en 1978 el Modelo de los principios sobre las bases de los siguientes tres principios: Respeto de personas, Beneficencia y Equidad, de donde se deriva la necesidad de instaurar nuevas políticas de salud y consecuentes regulaciones jurídicas. En 1979, la publicación en EEUU del libro Principles of Biomedical Ethics por Tom  L. Beauchamp and James  F. Childress (Kennedy Institute of Ethics), consagra a su vez el uso de los principios en el abordaje de dilemas y problemas bioéticos sistematizados en el llamado  Paradigma disciplinario de la Bioética.
Diego Gracia , por su parte manifiesta que “hay distintos tipos de enseñanza en cuanto el pregraduado, posgraduado y formación continuada, tendiendo todos a un único objetivo: ayudar al médico en el proceso de la toma de decisiones, y hacer que de este modo la calidad de su asistencia mejore, tanto objetiva como subjetivamente”.

VI.III  -  Cuadro con métodos relevantes en Bioética, para las tomas de decisiones en ética clínica .

El Método Principalista de la Bioética introduce  acorde al Modelo de los Principios deBeauchamp y Childress,un sistema de fundamentación moral, que es una propuesta explicativa que va de lo general a lo particular, realzandolos  componentes morales de la conducta humana y orientando a  la resolución de conflictos éticos mediante una serie de pasos: 1) teorías éticas, 2) principios bioéticos, 3) reglas morales y 4) casos paradigmáticos, según una jerarquía que intenta contribuir a la deliberación interdisciplinaria.
El Método Casuístico intenta rechazar cualquier propuesta de elaborar una teoría ética de carácter universal, que tenga pretensiones de valor absoluto. 
En Método Narrativo, que considera que la ética no trata sólo de acciones, sino también de hábitos (virtudes) y de actitudes (carácter),  recuperando también el aporte del Psicoanálisis.
El Método de la Bioética clínica que parte del estudio de casos concretos sugiriendo la importancia de un modelo de historia clínica suficientemente amplio para dar cabida a los problemas éticos y morales, más allá de la identificación de los hechos biológicos. Hay protocolos que incluyen referencias a asuntos epistemológicos como el Protocolo de Bochum utilizado en Comités Hospitalarios de Ética.
El Método de Diego Gracia Guillén propone por su parte, cuatro ejes de sistematización:

1. El sistema de referencia moral (ontológico)
2. El esbozo moral (deontológico) con dos niveles de referencia. El Nivel I que refiere a la No Maleficencia y la Justicia. El Nivel II que refiere a la Beneficencia y la Autonomía
3. La experiencia moral (teleológica): en que contrasta el caso con la regla.
4. La verificación moral (justificación): justificar una excepción contrastando la decisión con el sistema de referencia, para tomar la decisión final.

Comentarios bibliográficos

SEDACIÓN EN LA AGONÍA

Dres. Aguilar Karina, Andrea Toro, Oscar Galfón y Roberto Cataldi Amatriain.
Departamento de Medicina Interna del Hospital Sirio Libanés *
Introducción:  los meta-análisis refieren que la sedación terminal es requerida en el 20-25% de los pacientes terminales en situación de agonía (su diagnóstico no siempre es fácil). Procedimiento paliativo, actualmente aceptado médicamente, así como ética y jurídicamente.
Indicaciones: paciente muriente que cursa con uno o más síntomas refractarios (no confundir con síntoma de difícil control), y donde no existe tratamiento alternativo para aliviar el sufrimiento.

• Delirium.
• Disnea.
• Dolor.
• Distress psicológico.

Fármacos: Midazolam, Haloperidol, Morfina, Levomepromazina, etc.
No se acepta actualmente recurrir al llamado cóctel lítico.
Midazolam es el fármaco más utilizado (ampollas de 15 mg/ml). La vía SC evita el riesgo de tromboflebitis. Dosis de inducción de 2,5-5 mg. Por vía IV se diluye una ampolla de 15 mg/3ml en 7ml de soluc. fisiológica (1ml=1,5 mg). Se administra un bolo de inducción cada 5 minutos hasta obtener sedación. En la sedación intermitente indicar sólo dosis de rescate (igual a la de inducción). En la sedación contínua la infusión IV es con una dosis equivalente a la de inducción X 6.
Hidratación durante la sedación: si el paciente se halla en situación agónica la hidratación parenteral es opcional (nosotros preferimos mantenerla en todos). No hay evidencia de que la sed y la sequedad bucal sean manifestaciones de deshidratación.
Consideraciones éticas: algunos autores tienen dificultades para diferenciar la sedación de la eutanasia así como temen transgredir los principios bioéticos de autonomía y beneficencia. Es maleficente permitir el sufrimiento del enfermo. Aquí la muerte no es un efecto indeseado del tratamiento ya que el paciente fallecerá en breve tiempo por efecto de la patología de base o sus complicaciones.
Principio del doble efecto: no está demostrado que la sedación a dosis correcta (además de aliviar el dolor) acorte la vida del paciente, porque este efecto sólo se logra con la sobredosis (triple efecto: sueño – analgesia – acortamiento de la vida).
Sedación Terminal no es Eutanasia Lenta (Comité de Ética de la SECPAL)

                                            Sedación                             Eutanasia

Intencionalidad          Aliviar sufrimiento              Provocar la muerte para
                                     refractario                       liberar el sufrimiento

Proceso                      Dosis ajustada a la            Dosis letales para ocasionar
                                    respuesta del paciente       una muerte rápida

Resultado                   Alivio del sufrimiento         Muerte

Metodología procedimental: 1) Evaluación clínica. 2) Presencia de síntoma refractario. 3) Comprobación de que no existe tratamiento alternativo. 4) Pedir segunda opinión (no conviene una decisión médica individual). 5) Explicación al paciente y/o la familia. 6) Consentimiento explícito, implícito o delegado (verbal, pero registrado en la historia clínica). 7) Monitoreo de la respuesta al tratamiento. 8) Registro de todo el procedimiento en la historia clínica.
Presentado en el II Congreso Nacional de Medicina Interna (Córdoba, 2007)

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